1. 본인은 입양 등 대행기관인 귀사를 통해 소개받은 00에 대해 입양을 하기로 한 바 있습니다.
2. 귀사로부터 000에 대한 건강검진 기록 등을 제공받을 당시 000ㅇ의 건강상에 아무런 문제가 없다는 점을 확인하였습니다.
3. 그러나 최근 000이 이상 증세를 보여 급히 대학 병원에서 진찰을 해 본 결과 00(악질에 해당하거나 중대한 사유)의 증세가 있다는 말을 듣고 심히 놀랐습니다.
4. 대학병원의 정밀검사를 통해 결국 000에게 00가 있음을 최종 확인하게 되었습니다.
5. 이에 본인은 000의 00를 지속적으로 치료해 줄 경제적인 여유도 없을 뿐더러 그러한 경제적 여력이 없는 본인에게 00가 입양될 경우 00 또한 힘든 나날을 보낼 것입니다.
6. 이에 00의 입양의사를 철회하는 바이니 이 점 널리 이해하시어 00가 보다 좋은 가정으로 입양될 수 있기를 바랍니다.